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カウンセリング予約

以下のフォームに必要事項をご記入の上、お問い合わせください。

※18歳未満の方は保護者の同席が必要です。
※ご予約確定のご連絡をさせていただきます。
受付時間 (8:30~12:30)以降のご予約は翌日の受付時間内にご連絡させていただきます。
※3日過ぎて返信がない場合、お手数ですが再度ご連絡頂けますと幸いです。
※当院では妊娠中、妊娠の可能性が高い方について医学的安全性が確保出来ないため全ての施術のご案内を行っておりません。

・当院は自費診療の場合、30分¥4,400(税込)または他院修正の場合¥6,600(税込)のカウンセリング料金を頂戴しております。保険診療の場合はかかりません。
カウンセリング時間ですが、大幅に過ぎると同額の延長料金が発生致します。

・変更キャンセルのご連絡は2日前の16時30分までにお電話でご連絡お願い致します。
菊名院営業時間外の場合は、大変お手数ですが提携クリニックの銀座院 顔たるみ銀座美容クリニックにご連絡お願い致します。
2日前の16時30分を過ぎた場合、次回ご来院時にキャンセル代¥3,300が発生します。

・カウンセリング後にお手術のご予約をされる場合、お手術代金から頭金としてご予約金¥50,000円が必要になります。
・ご希望のお手術日が一週間以内の場合、手術代金の半額分のお支払いが必要となります。
・他のクリニックの治療方針に対してのご相談はセカンドオピニオン扱いとなり¥22,000かかります。
・新型コロナウイルス・ワクチン接種について
大事をとってお手術の前後2週間はワクチンの接種を控えて頂いております。
・同伴者様について
新型コロナウィルスの影響により、来院時に同伴者様をお連れする場合はご一報お願い致します。
ご連絡がない場合、来院をお断りさせていただく可能性がございます。(小学生以下のお子様同伴はご遠慮頂いております)

お電話でのお問い合わせに関しましては、湯田眼科美容クリニック
TEL : 045-633-1107
までご連絡ください。

※完全予約制となっております。

     

     

     

     

当院への来院歴 *必須 初めて2回以上
ご相談部位の手術歴 *必須 なしあり
お名前 *必須
ふりがな
生年月日 *必須
お電話番号 *必須
メールアドレス *必須
お住まいの都道府県 *必須
医師希望(複数選択可能)*必須 湯田医師朝日医師(水曜日8:30~16:30)樋口医師
ご希望の日時 *必須 第1希望:分~
第2希望:分~
第3希望:分~
カウンセリング内容(複数選択可) *必須 二重埋没二重切開下垂メソナJハイフ注射レーザーその他
モニター募集
(Instagramのアカウントお持ちの方が対象。
募集していないメニューもございます)*必須
希望する希望しない
その他
※ご相談部位の施術歴がございましたらこちらにご記入下さい。
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