スマートフォン版を表示

カウンセリング予約

         
    同伴者について *必須

    同伴者様は基本ご家族のみとなります。
    同伴者様をお連れする場合は予めご一報お願い致します。ご連絡がない場合、来院をお断りさせていただく可能性がございます。(小学生以下のお子様の同伴はご遠慮頂いております)
    ※18歳未満の方は保護者の同席が必要です。
    ※ご家族以外の方の同伴をご希望される場合ご本人と同じカウンセリング料金お支払いいただく必要がございます。※詳しくはお問い合わせください※

    確認しました
    授乳中、妊娠中、妊娠の可能性が高い方について *必須

    当院では授乳中、妊娠中、妊娠の可能性が高い方について医学的安全性が確保出来ないため全ての施術のご案内をお断りしております。

    確認しました
    カウンセリング料金について *必須

    30分¥4,400(税込)または他院修正の場合¥6,600(税込)のカウンセリング料金を頂戴しております。カウンセリング時間が30分を過ぎると30分につき同額の延長料金が発生致します。

    確認しました
    変更キャンセルについて *必須

    変更キャンセルのご連絡は2日前の17時までにメールにてご連絡お願い致します。2日前の17時を過ぎた場合、キャンセル代¥3,300が発生します。

    確認しました
    手術申し込みについて *必須

    お手術のご予約をされる場合、一つの術式に対しご予約金10万円のお支払いが必要となります。
    (手術当日は手術代から予約金を差し引いた金額のお支払い)
    (手術代10万円以下の施術につきましては全額が予約金として必要になります。)

    確認しました
    セカンドオピニオンについて *必須

    他のクリニックの治療方針に対してのご相談はセカンドオピニオン扱いとなりカウンセリング料金に別途¥22,000(税込)かかります。

    確認しました
    新型コロナウイルス・ワクチン接種について *必須

    大事をとって施術・手術は前後2週間はワクチンの接種を控えて頂いております。

    確認しました
    当院への来院歴 *必須 初めて2回以上
    ご半年以内に(顔・身体含む)
    施術や手術歴がある *必須
    なしあり
    お名前(漢字) *必須
    お名前(カナ) *必須
    性別 *必須 女性男性
    生年月日 *必須
    電話番号
    (ハイフンありで入力) *必須
    メールアドレス *必須
    お住まいの都道府県 *必須
    カウンセリング内容 *必須 二重埋没二重切開二重幅調整目の下のクマ取り目頭切開たれ目形成(グラマラスライン形成)眼瞼下垂(自費)眼瞼下垂(保険)埋没糸抜去目尻切開額挙上他院抜糸脂肪吸引フェイスリフトバッカルファットFLXリフトアップレーザー豊胸豊胸プロテーゼ抜去脂肪豊胸鼻整形糸リフトヒアルロン酸ボトックス注射その他
    ご希望の日時 *必須 第1希望: 分~
    第2希望: 分~
    第3希望: 分~
    モニター希望
    *必須
    希望する希望しない
    希望医師
    *必須
    湯田竜司医師朝日林太郎医師藤本裕樹医師
    手術検討時期
    *必須
    ご相談部位に施術、手術歴がある方はご記入ください。
    ない場合は『無し』とご記入ください
    *必須